Cassi - Associados devem resgatar autogestão com solidariedade e foco no modelo assistencial

Associados debatem sustentabilidade da Cassi na VIII Conferência
de Saúde Cassi SP. Associação é feita de gente e de solidariedade.
Foto: Sindicato dos Bancários de São Paulo, Osasco e região.

Opinião

Considerações iniciais

A contribuição que apresento a seguir para os debates sobre a Cassi é baseada na leitura do cenário em que nos encontramos - associados e Caixa de Assistência. Entendo que a conjuntura e as perspectivas de curto e médio prazo são bem distintas daquelas que encontrei quando estivemos na gestão colegiada da autogestão entre 2014 e 2018. 

Estamos sob a égide de um governo autoritário e antipopular com mandato até 2022, cuja base política e institucional se une a setores da sociedade que o apoiam na agenda neoliberal. A crise econômica, política e social no país tende a se manter e se agravar nos próximos anos. A classe trabalhadora está num momento defensivo e de tentativa de construção de correlação de forças para resistir aos ataques e desfazimentos do conjunto dos direitos, mas a agenda ultraliberal tem avançado: reforma trabalhista, terceirização, ataque ao sistema público de saúde e educação, entrega do patrimônio público.

A autogestão dos funcionários do Banco do Brasil está inserida num cenário de forte ataque às empresas públicas, sendo ela uma associação cujos donos são trabalhadores e aposentados de um banco público com futuro incerto, que passa por novo processo de reestruturação e redução de quadro, o que pode impactar a base do custeio do Plano de Associados. A Cassi está com dificuldades econômico-financeiras basilares, com redução de receitas operacionais prevista para acontecer a partir de janeiro de 2020 (fim do Memorando de Entendimentos) e com direção fiscal desde o dia 22 de julho, tendo a diretora fiscal prazo de 90 dias para apresentar pareceres para a ANS e exigir da Cassi manifestação a respeito e eventuais propostas de soluções, podendo o programa de saneamento durar até 24 meses.

É neste cenário ameaçador da existência da entidade de assistência a saúde, com eventuais interesses diferentes do patrocinador Banco do Brasil em relação aos interesses dos associados, que entendo que a Cassi precisa ser resgatada pelos próprios associados com recursos extraordinários, de forma solidária como funciona em seu sistema de custeio em vigor que permite manter em seus quadros o conjunto dos associados da ativa e aposentados, e que esses recursos extras dos associados sejam investidos para recompor as reservas reguladas pela ANS e utilizados de forma planejada na ampliação do modelo assistencial, com metas estabelecidas e prazos para que a cobertura da ESF/CliniCassi se amplie no Plano de Associados. 

Devemos lutar para que o patrocinador Banco do Brasil reconheça também as suas responsabilidades econômico-financeiras em relação aos seus trabalhadores e nossa autogestão, haja vista que o patrão indica a metade da gestão e todos os resultados positivos e negativos contaram com a participação dele, inclusive o fato de a Cassi não ter alcançado as metas de implantação e cobertura do modelo assistencial ao conjunto dos participantes do Plano de Associados. A Atenção Primária e Estratégia Saúde da Família promove saúde, previne doenças e agravamentos e usa melhor os recursos do sistema. Mas não podemos deixar de agir neste cenário e apresentar solução a Cassi, caso o patrocinador não queira arcar com sua parte da responsabilidade.

Cenário em 2014

Quando chegamos eleitos à gestão em junho de 2014, a direção colegiada da entidade já desenvolvia estudos para buscar soluções para os déficits da Cassi. Consultoria havia sido contratada para avaliar novas formas de receitas para a entidade. Ao tomar conhecimento das possíveis soluções propostas fui contrário a elas, pois no meu entender nenhuma delas tinha como foco o Plano de Associados, razão de ser da Cassi. A direção colegiada da entidade - CD e Diretoria -, por consenso, entendeu que aquelas propostas não eram viáveis.

Nas discussões de fechamento do exercício de 2014 e de orçamento para 2015, a parte representante do patrocinador na gestão apresentou um conjunto de propostas que visavam "resolver" o problema do déficit do Plano de Associados onerando somente os associados, como se parte dos problemas do desequilíbrio não tivesse origem em ações do próprio patrocinador, responsável por reduções nas receitas da autogestão desde a reforma estatutária de 1996.

Ilustração 1: O que já era inadequado em 2013 ficou
pior em 2019. Com índice de "eficiência de 6,5% em
maio, a Cassi coloca em risco seu patrimônio
intelectual e estrutura de saúde sem investimentos.

Em relação ao modelo assistencial e estrutura própria da Cassi, havia desconfianças sobre a eficiência do modelo de promoção de saúde e prevenção de doenças, o patrocinador questionava a importância das CliniCassi mesmo estando na gestão colegiada da autogestão, e realizamos um trabalho de esclarecimentos e comprovação da eficácia do modelo assistencial. Em relação à despesa administrativa da Cassi, por exemplo (ilustração 1), demonstramos que a Cassi produzia mais com menos em relação a qualquer outra operadora nos setores de autogestão, medicina de grupo e cooperativas médicas, mesmo a Cassi tendo 27 unidades administrativas, 65 CliniCassi, uma central de atendimento e uma central de pagamento.

Resgatamos a história da Cassi e mostramos que o patrocinador tinha responsabilidade por diminuições nas receitas ao reduzir o PCS, retirar o anuênio, não cumprir o Estatuto em contribuir com 4,5% sobre a folha dos pós-1998 e redução do quadro via PDV, e que isso gerou déficits já a partir de 1999. Em 2007 ocorreram novas negociações entre os dois financiadores do sistema Cassi - associados e patrocinador - e ambos colocaram novos recursos no sistema. Mesmo assim a entidade não havia conseguido resolver o problema de tendência de déficits recorrentes no Plano de Associados porque ela não mudou a lógica de ser mera pagadora de serviços de saúde no mercado. 

O modelo assistencial baseado em APS/ESF/CliniCassi e programas de saúde que evitam surgimento de doenças e acompanham pacientes crônicos não foi ampliado para cobrir 100% do Plano de Associados como estabelecido no planejamento estratégico da entidade uma década antes, desde a implantação da ESF em 2004/05. A Cassi nunca conseguiu passar de 25% de cobertura de sua população assistida através do modelo preventivo em relação ao conjunto de usuários - Plano de Associados e Cassi Família - e nunca chegou sequer à metade de cobertura do Plano de Associados (algo como 200 mil participantes).

Estratégia do mandato entre 2014/18

Diante do cenário que identificamos, desenvolvemos o planejamento estratégico da Diretoria de Saúde e Rede de Atendimento. E por 4 anos, mesmo com falta de recursos e tendo como pauta interna e externa a pressão dos déficits, ampliamos em mais de 20 mil vidas a cobertura do modelo assistencial. Foi o maior avanço em anos de modelo (ilustração 2). Fortalecemos o reconhecimento da Cassi como entidade inovadora e vanguarda em modelo assistencial preventivo, inclusive em órgãos como a ANS e o mercado privado de saúde.

Ilustração 2: Depois de anos sem ampliação expressiva
da cobertura da ESF, nossa gestão chegou a 182 mil vidas
no modelo. Em meados de 2014, o nº de cadastrados 
chegou a cair para 155 mil. O modelo assistencial é central.

Também realizamos estudos técnicos e científicos analisando o comportamento na rede prestadora das despesas assistenciais dos 700 mil participantes do sistema Cassi e os resultados inéditos comprovaram a eficiência do modelo APS/ESF/CliniCassi em pacientes assistidos e vinculados ao modelo assistencial em relação aos participantes não cadastrados no modelo e utilizando os recursos do sistema ainda na forma tradicional de busca de assistência na rede prestadora de forma curativa e emergencial e não preventiva orientada através de uma equipe de família. Os cadastrados vinculados gastam entre 10% e 40% menos que os não cadastrados de acordo com graus de complexidade dos grupos e regiões assistidas.

Realizamos 170 agendas externas como diretor eleito e representante dos associados para apresentar e explicar o modelo assistencial da Cassi, para dar pertencimento ao conjunto de intervenientes do sistema e empoderar os donos da Caixa de Assistência na tomada de consciência dos direitos históricos auferidos pelos trabalhadores associados. As 53 Conferências de Saúde em que estivemos, as 65 participações e visitas a Conselhos de Usuários, as 27 visitas às superintendências do BB, e as dezenas de visitas a entidades sindicais e associativas mostraram que o envolvimento da base social traz resultados efetivos na conscientização e nas lutas por direitos. 

Durante o período em que estivemos neste contato permanente com a base social construímos consensos importantes sobre a manutenção do modelo de custeio solidário intergeracional, sobre a importância de manter ativos e aposentados no sistema Cassi com um custo viável a todos, cobrando uma porcentagem igual do salário ou benefício dos 190 mil associados e também do patrocinador BB (4,5% estatutário sobre ativos e aposentados) e que o Banco do Brasil deve estar na gestão, mas não pode ter mais poder que os donos da Cassi, porque são as pessoas que demandam saúde e não empresas como um banco. Por isso que as áreas de atividade fim devem estar com eleitos e não com indicados pelo patrão.

Cenário em 2019

A relação entre receitas e despesas operacionais do Plano de Associados apresenta um pequeno equilíbrio no acumulado de 5 meses segundo o site Visão Cassi. No entanto, com o fim das receitas temporárias e extraordinárias oriundas do acordo entre associados e patrocinador (Memorando de Entendimentos, de out/16 a dez/19), o Plano deixará de receber a partir de janeiro de 2020 cerca de 550 milhões por ano, segundo apresentação da Cassi feita às entidades representativas no dia 24 de julho. Os demais índices contábeis monitorados pela ANS também estão abaixo do mínimo exigido pelo órgão.

Em maio, os associados foram consultados a respeito de proposta de mudanças estatutárias que eram apresentadas como passíveis de resolverem as questões econômico-financeiras da Cassi, mas a proposta não logrou êxito. O mesmo havia se dado em outubro de 2018. As duas propostas de mudanças estatutárias traziam alterações importantes no custeio do Plano de Associados, alterando o custeio solidário na forma de arrecadação dos associados, de maneira que o peso na remuneração e no benefício dos associados não seria mais uma porcentagem igual para todos (instituía cobrança por dependente). O patrocinador também exigiu mais poder na gestão com voto de minerva, o que alteraria a correlação de forças em desfavor dos associados.

Ilustração 3: Índice de "eficiência" da Cassi em 2018 e 2019.
Está bem abaixo da média do setor e do próprio segmento 
de autogestões e poucos fazem o que faz a Cassi.

Índice de "eficiência" - Uma questão de gestão que me chama a atenção e que me deixa inconformado como apontei durante os 4 anos que participei da gestão colegiada da autogestão é com relação ao índice de eficiência operacional (que chamo no caso da Cassi de índice de "ineficiência" operacional). O Visão Cassi aponta para o mês de maio um índice de 6,5% (ilustração 3). Isso é um total absurdo ao se considerar o que ele significa. A Cassi é uma operadora que faz gestão de saúde com estrutura própria de atenção primária e que conta com áreas de negócios e centrais de atendimento e pagamento, como é o caso de outras operadoras do mercado. Índice baixo como esse só mesmo nas seguradoras porque não têm estrutura alguma de saúde. Já em 2013 o índice da Cassi era quase 4 pontos menores que a média do setor (9,4% contra 13%). É impossível manter profissionais no quadro da Cassi e fazer atenção primária e promoção de saúde, além de manter bons profissionais das áreas de negócio sem investimento no quadro de funcionários!

Outras questões devem ser levadas em consideração na tomada de decisão no cenário de 2019, além daquelas que apresentei nas considerações iniciais em relação ao cenário político, econômico e social. Com o desmantelamento do SUS e sua estrutura fundamental de salvamento de vidas e cirurgias complexas, de fornecimento de medicamentos, de controle de doenças, dentre outras consequências das ações de destruição da saúde pública, aumentarão as demandas para o sistema Cassi nos próximos anos, como ocorreu após 1967 com a criação do INPS e o fim da assistência dos IAP, pois parte considerável dos bancários do BB utilizava o IAPB. E o mercado privado, concorrente das autogestões que não visam lucro com doenças e promovem saúde está fazendo forte lobby para aprovar legislação que aumenta as vantagens dos planos de saúde privado em relação a preços e fazer o que bem entender com usuários dos planos: os "clientes".

Contribuição extraordinária e temporária dos associados de forma solidária; investimento do patrocinador no modelo assistencial; metas de ampliação da ESF e manutenção das obrigações e direitos estatutários de ambas as partes

A solução ideal e mais duradoura de custeio do Plano de Associados seria atualizar as receitas através das previsões atuariais de equilíbrio do Plano (estudos atuariais internos apontam cerca de 14% das folhas de ativos e aposentados). O correto é que o valor necessário ao custeio seja rateado pelos financiadores do sistema Cassi na proporção estatutária em vigor, ou seja, os atuais 7,5% de receita do Plano de Associados (artigos 16 e 17), sendo 3% dos associados e 4,5% do patrocinador, seriam atualizados para os eventuais 14% necessários, sendo 5,6% dos associados e 8,4% do patrocinador. E com a imediata redução das coparticipações aos níveis anteriores a 2018, ou seja, 30% sobre consultas e 10% sobre exames, com teto de 1/24 e em vez única.

No entanto, como descrevi no artigo, o cenário atual é bem mais complexo que o cenário que enfrentamos entre 2014 e 2018. Por isso, avalio que os associados terão que pensar outras alternativas para resgatar a autogestão e manter o conjunto de direitos históricos em saúde representados através da Cassi. Neste sentido, deixo algumas reflexões e sugestões para debate entre os associados e suas entidades representativas:

AMPLIAR O MODELO ASSISTENCIAL APS/ESF/CLINICASSI É SOLUÇÃO SUSTENTÁVEL

Ilustração 4: Estudos sobre eficiência do modelo ESF/CliniCassi,
realizados entre 2014-18 mostraram números melhores dos
vinculados à ESF, mesmo em relação ao grupo dos pacientes
com as maiores despesas do sistema Cassi. No entanto, após
15 anos de lançamento da ESF, ela só cobre 1/4 dos assistidos.

Como estudioso e ex-gestor do sistema Cassi, sempre afirmei ter dúvidas em relação a um aumento tão grande na porcentagem necessária de custeio sobre as folhas da ativa e aposentados, como a eventual necessidade de 14%. Isso porque os cálculos são feitos considerando-se alguns fatores e não considerando outros, algo como o conceito ceteris paribus usado na economia. 

Se pegarmos a título de exemplo, o comportamento das despesas assistenciais na Curva A dos participantes assistidos pelo sistema Cassi cadastrados e vinculados ao modelo assistencial ESF, veremos que mesmo sendo uma porcentagem pequena na atualidade -16% em 2015 (ilustração 4), a economia ou despesa evitada poderia chegar a 208 milhões só no segmento de 59 anos ou mais não cadastrado na ESF (15.370 pessoas do grupo), caso esse grupo tivesse as despesas com comportamento semelhante ao dos 7.498 vinculados à ESF (ilustração 5).

Acontece que o modelo assistencial não é considerado nos cálculos atuariais e isso deve ser aperfeiçoado. Nós mostramos nos estudos que desenvolvemos na Diretoria de Saúde que a despesa assistencial na rede prestadora varia consideravelmente quando comparados participantes cadastrados e vinculados à ESF e os não cadastrados, em graus de complexidade e praças distintas e isso deve ser levado em consideração ao se estabelecer o custeio em 5 ou 10 anos para o sistema Cassi, com metas de ampliação da ESF. 

Ilustração 5: A titulo de exemplo, se os 15.370 participantes
não vinculados à ESF estivessem no grupo dos 7.498,
 o sistema Cassi poderia ter evitado uma despesa de
208 milhões de reais na Curva ABC, onde a
despesa foi 28% menor no grupo de 59 anos ou mais.

INVESTIMENTO EXTRAORDINÁRIO E TEMPORÁRIO DO PATROCINADOR

Após os estudos comprovarem a eficiência do modelo assistencial de Atenção Primária em Saúde (APS), Estratégia Saúde da Família (ESF) e a importância das CliniCassi no suporte e coordenação do modelo, e considerando que a não implantação da ESF para o conjunto dos participantes do Plano de Associados também foi responsabilidade do patrocinador, que esteve na gestão colegiada desde a reforma estatutária de 1996, dos estudos de escolha do modelo e lançamento da ESF em 2003, o patrocinador deve contribuir e investir na estrutura e modelo assistencial da Cassi na forma como foi negociado no Memorando de Investimentos no montante calculado por ele na proposta feita em maio de 2019. O patrocinador pode fazer isso porque ele já propôs em mesa tal investimento.

RECEITA EXTRAORDINÁRIA E TEMPORÁRIA POR PARTE DOS ASSOCIADOS E MANUTENÇÃO DA SOLIDARIEDADE

Partindo do princípio que a solidariedade contributiva é a essência do Plano de Associados, definindo porcentagem igual sobre remuneração e benefícios, e considerando que um custeio temporário de 11,5% sobre as folhas da ativa e aposentados pode equalizar as contas da Cassi, somados ao investimento do banco na estrutura de saúde e ao avanço da cobertura do modelo assistencial, os associados contribuiriam por 5 anos com uma porcentagem de mais 4% chegando a 7% para todos. Não deve haver mudanças estatutárias, pois as obrigações do patrocinador devem ser mantidas. Os 7% dos associados ainda seriam menores que o teto de 7,5% da proposta feita em maio de 2019.

As receitas novas seriam tratadas em aditivo contratual e seriam utilizadas para recompor reservas e investir na ampliação do modelo assistencial, com metas de ampliação. O uso do recurso novo e extraordinário dos associados seria acompanhado pela Comissão Negociadora, da mesma forma que ocorreu durante o Memorando de Entendimentos, sendo que impasses no uso do recurso por parte da governança da Cassi teriam o desempate definido pela parte dos associados.

Com a proposta aceita, deveriam ser revisadas e reduzidas as coparticipações aos níveis anteriores a 2018, ou seja, 30% sobre consultas e 10% sobre exames, com teto de 1/24 e em vez única. As coparticipações deveriam ter caráter moderador e não de receita, além do fato de que elas prejudicam qualquer possibilidade de solidariedade no modelo, pois estão sobrecarregando as remunerações e benefícios justamente daqueles que estão precisando da assistência do sistema Cassi.

SUGESTÃO DE META DE CRESCIMENTO DA COBERTURA DA ESF

Estabelecer metas de ampliação da cobertura do modelo assistencial ESF entre os anos de 2020-2024 (5 anos), com mais equipes de família; ampliação das estruturas e procedimentos das CliniCassi buscando depender menos da rede prestadora ao longo do tempo; avaliar novas estratégias de promoção de saúde e prevenção de doenças como, por exemplo, unidades móveis com infraestrutura assistencial para atender nos interiores dos estados (exemplo: Cassems); Polos Regionais de Atenção à Saúde coordenados a partir das unidades Cassi; Núcleos de Atendimento Especializados (NAE); e ampliação das parcerias e redes referenciadas nas capitais e interiores. Sugestão de ampliação da cobertura da ESF:

2020 – de 182 mil para 210 mil
2021 – de 210 mil para 250 mil
2022 – de 250 mil para 300 mil
2023 – de 300 mil para 350 mil
2024 – de 350 mil para 400 mil

VANTAGENS DA PROPOSTA 

- manutenção do modelo de custeio intergeracional solidário no Plano de Associados, com contribuição igualitária em porcentagem de salário ou benefício dos associados;
- essa proposta tem a vantagem de não desrespeitar órgãos reguladores tanto da área de saúde suplementar quanto do patrocinador Banco do Brasil; 
- não altera a essência e os poderes das partes no Estatuto Social, assim como ocorreu com a inclusão do Memorando de Entendimentos (nov/2016); 
- não altera direitos sociais dos associados e igualdade de poder entre associados e patrocinador na governança da Cassi;
- e não define novos índices de custeio estatutário antes da ESF ter cobertura de todo o Plano de Associados e ao menos os crônicos do Cassi Família como foi previsto desde 2004/05.


Essa é uma contribuição para a busca de solução de sustentabilidade do Plano de Associados, no cenário atual, e com o olhar na manutenção dos direitos históricos dos trabalhadores associados da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, a Cassi.

William Mendes
Associado Cassi/Previ