Refeição Cultural
LEITURAS
Ganhei o livro sobre saúde suplementar em 2016 ou 2017, em meu aniversário (não tenho certeza do ano). O livro foi lançado em novembro de 2015.
Na época, era gestor da CASSI, a autogestão em saúde dos funcionários do Banco do Brasil, era diretor de saúde eleito pelos associados.
Minha formação acadêmica é em Ciências Contábeis e Letras. Havia feito curso de extensão em Economia. Também havia cursado dois anos de graduação em Educação Física.
Por quatro anos fui gestor de saúde na CASSI e pelo tanto que li e aprendi, diria que conheço alguma coisa a respeito do tema.
Ao longo do mandato, estudei muito a história da Caixa de Assistência, os modelos e sistemas de saúde, e o mercado brasileiro de saúde, no qual a CASSI operava e comprava serviços à época de nossa gestão.
Em 2024, peguei o livro na estante para estudar os conceitos técnicos de saúde suplementar e me atualizar sobre o assunto, pois havia sido convidado para participar de um planejamento estratégico de uma operadora de autogestão e iria compartilhar com os administradores a experiência que adquiri ao ser gestor da CASSI.
Li mais da metade do livro e relembrei muito do que já conhecia de meus tempos de diretor de saúde. Pelo retorno que tive dos participantes do evento, acho que atendi às expectativas daquela autogestão.
Como estou num momento de terminar leituras de livros iniciados e não finalizados, decidi acabar de ler o livro de Sandro Leal Alves.
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SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL
A postagem que fiz sobre a leitura do livro, dois anos atrás, tem alguns apontamentos sobre conceitos técnicos e especificidades que comento a respeito da autogestão CASSI (ler aqui). É uma anotação pequena mediante a quantidade de informações da área de saúde.
A leitura dos CAPÍTULO 1 - COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR e o CAPÍTULO 2 - REGULAÇÃO SETORIAL: TEORIA E PRÁTICA me permitiu rememorar conteúdos técnicos que dominei relativamente bem enquanto fui gestor da maior autogestão do país, a CASSI dos funcionários do Banco do Brasil.
O que é uma operadora de saúde?
"A Lei 9.656/1998 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde como sendo a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor." (p. 57)
No CAPÍTULO 1, o autor apresenta as dimensões econômica e social da área, histórico, fundamentos técnicos, conceitos, instituições do setor, tipos de "produtos" e operadoras.
Para um leitor como eu, militante de esquerda, chega a ser engraçado ler o autor defendendo saúde como mercadoria, um produto como outro qualquer, como sapato ou cadeira. Ele acredita piamente nas teses liberais de livre mercado, concorrência que ajusta tudo em benefício de todos, blá-blá-blá. Faz parte, né? Temos que ler livros assim com frieza e focados no intuito de agregar conhecimentos técnicos.
No CAPÍTULO 2, Sandro Leal vai discorrer sobre falhas do mercado e do governo, regulação prudencial, tipos de coberturas, rol de procedimentos, preços e reajustes, marcos legais de regulação no Brasil etc.
Tem muita coisa interessante, me lembrei muito de meus anos de gestão na CASSI.
Aliás, passados mais de dez anos da publicação do livro, posso dizer que a leitura do material segue válida e importante para as pessoas que atuam na gestão em saúde, pois os conceitos são bons e o que muda com o tempo são as leis e regulações.
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CAPÍTULO 3 - QUESTÕES ATUAIS
("atuais" em 2015, quando o livro foi lançado)
Verticalização na área da saúde
"O termo verticalização caracteriza o processo de integração das atividades de gerenciamento de planos de saúde e prestação direta de serviços médicos em uma única unidade empresarial, independentemente da direção (se para frente ou para trás) e de quem detenha o controle decisório." (p. 114/115)
O autor apresenta vantagens oriundas da verticalização:
"(...) Os ganhos da verticalização podem ser visualizados no melhor gerenciamento dos riscos e custos. Os programas de prevenção de doenças e promoção de saúde da população assistida podem ser mais bem delineados por uma estrutura integrada na medida em que a própria operadora detém o controle da logística de utilização dos serviços." (idem)
A verticalização pode ser benéfica se pensarmos o envelhecimento da população assistida pelos sistemas de saúde.
"De fato, diante de um cenário de envelhecimento da população e transição epidemiológica, com custos crescentes, pode haver benefício em se ter maior controle sobre a rede. Considerando aspectos regulatórios como a regulação dos reajustes dos planos individuais, o aumento das coberturas obrigatórias etc este controle pode ser eficiente. A própria regulação de capital estimulou a verticalização quando da aceitação de rede própria como ativo garantidor da provisão de risco vigorou até dezembro de 2009." (p. 115)
Esse era o caso da autogestão em saúde dos servidores de Mato Grosso do Sul, CASSEMS, que tinha boa estrutura verticalizada, naquele momento, 2016, aos 15 anos de existência. Eu estudei e visitei três vezes a CASSEMS durante meu mandato de diretor da CASSI.
Outra vantagem que a CASSEMS também obteve com a verticalização no Estado de MS e que o autor cita no livro é o poder de disciplinar preços dos concorrentes na prestação de serviços de saúde.
"(...) Outro fator de estímulo às aquisições de rede é a tentativa de redução do risco e do grau de dependência de determinados prestadores que detenham posição dominante no mercado. Neste caso, a verticalização pode gerar o benefício de disciplinar preços no mercado." (p. 115/116)
Judicialização na saúde
Outro tema que ganhou muita relevância nas últimas duas décadas foi a questão da judicialização na saúde suplementar e nas demandas ao Sistema Único de Saúde, ao ponto de ter havido uma organização do setor de oferta de serviços jurídicos especializados em demandar planos de saúde e o SUS.
Em alguns casos, o próprio setor de saúde chega a usar a expressão "indústria da judicialização".
Após uma boa explanação sobre o tema o autor diz:
"É preciso, contudo, que se separem os conceitos. Pode ser correta a judicialização no caso em que operadoras venham a negar ou restringir procedimentos contratados e previstos na legislação. Por outro lado, há casos em que o beneficiário, processa a operadora em busca de uma cobertura que ele não tem direito, uma espécie de atalho, ou jeitinho brasileiro, para não ter que pagar a integralidade do valor da mensalidade necessária à manutenção do equilíbrio econômico do contrato. Este é o caso condenável. Mas há ainda situações que ficam no meio do caminho, de difícil interpretação. Estes são os casos mais complexos e que demandam um aprofundamento técnico para dirimi-lo." (p. 131)
Como gestor de uma autogestão em saúde de grande porte, acompanhei uma rotina estranha de decisões judiciais exigindo que a CASSI atendesse demandas completamente questionáveis à época, decisões que eram contrárias ao que previa contratos, rol de procedimentos da ANS e até exigências que não tinham o crivo da Anvisa.
Vejam uma pesquisa que Sandro leal cita sobre as tendências dos juízes em questões de demandas de saúde:
"(...) Não custa lembrar um dos trabalhos de Armando Castelar que mostra que ao serem perguntados sobre a tensão que frequentemente existe na aplicação da lei, entre contratos que precisam ser observados, e os interesses de segmentos sociais menos privilegiados, que precisam ser atendidos, 78,8% dos 688 magistrados que responderam à questão se identificaram com a posição de que 'O juiz tem um papel social a cumprir, e a busca da justiça social justifica decisões que violem os contratos." (idem)
Legal, né? Danem-se os 500 mil participantes de um plano de saúde como, por exemplo, a CASSI se um juiz entender que uma parte importante do patrimônio do plano deva ser gasto no atendimento fora das regras para um ou dois participantes...
Práticas anticoncorrenciais de cooperativas de especialidades médicas
Outro tema que me lembro perfeitamente de ter lidado com ele na nossa autogestão em saúde foram os cartéis das cooperativas médicas. Em alguns estados brasileiros isso tinha se transformado num grande problema para os planos de saúde e seus participantes.
"Finalmente, as Cooperativas de Especialidade foram representadas por práticas de cartel, consubstanciadas na coordenação das ações de médicos cooperados para fixar preços, impor tabelas de honorários ou organizar boicotes em negociações com as diferentes Operadoras de Saúde Complementar e hospitais." (p. 136)
O impacto na inflação médica (ou variação dos custos médico-hospitalares)
Outro item importante no capítulo de questões atuais. A chamada indústria da saúde é o único setor no qual o avanço da tecnologia não diminui custos por ganhos de produtividade e ou escala.
É o inverso. A cada dia, novas tecnologias, medicamentos e procedimentos aumentam e aumentam os custos da saúde em benefício dos capitalistas médicos e empresários e em prejuízo dos participantes de planos de saúde e governos.
Um retrato da situação do setor
O autor apresenta dados das operadoras de saúde - medicina de grupo, cooperativas médicas e seguradoras - do período analisado, dados até 2013, e o resultado era ruim em termos de sustentabilidade.
Como estudei muito esse tema à época (2014-2018), foi uma leitura para relembrar o que eu mesmo esclarecia aos participantes da CASSI em dezenas de apresentações em conferências de saúde e outros fóruns.
CAPÍTULO 4 - DESAFIOS DEMOGRÁFICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
Bem interessantes os prognósticos apresentados por Sandro como, por exemplo, envelhecimento da população, aumento de sobrepeso e obesidade, a transição epidemiológica, as doenças mais prevalentes etc.
"Para lidar com esta realidade, diversas operadoras têm programas de incentivo à promoção da saúde e prevenção da doença..." (p. 161)
A CASSI tinha entre 2014 e 2018 modelo assistencial baseado na Atenção Primária e Medicina de Família e a ANS chegou a reconhecer os programas de saúde da autogestão.
Chegamos a desenvolver estudos inéditos no mercado de saúde comprovando a eficiência da Estratégia de Saúde da Família (ESF) na redução de internações e atendimentos em pronto socorro de pacientes vinculados (fidelizados) às equipes de família e unidades CliniCASSI.
"(...) Por outro lado, aumentou no país o índice de obesidade em todas as classes sociais. Metade da população está com excesso de peso. O aumento de peso elevou a frequência de diabete e hipertensão. Em relação aos fatores de riscos, a dieta inadequada, tabagismo, falta de atividade física, excesso de peso e obesidade, colesterol alto, hipertensão arterial e glicemia elevada são os que merecem atenção e controle..." (p. 167)
O autor nos conta na página 168 que "(...) ainda falta cuidar da obesidade, que quadruplicou entre os homens e duplicou entre as mulheres no período de 1975 a 2009."
Como diretor de saúde, era responsável na CASSI pelos exames periódicos de saúde no Banco do Brasil. Essas informações do capítulo eu via na prática ao ler resultados de EPS em quase 100 mil trabalhadores.
CAPÍTULO 5 - COMBINANDO REGULAÇÃO COM INCENTIVOS
Franquias e Coparticipações fortalecendo o Consumidor e preservando o Sistema
Comentário: de todo o conteúdo do livro, esse é o mais absurdo! Não vejo problema no autor ser liberal, defensor do mercado e privatista, contanto que ele seja técnico e honesto com os leitores.
O mesmo autor que no início do livro diz que há um poder desmedido dos profissionais de saúde pelo domínio do tema em relação ao restante dos interessados, no final do livro o autor insinua que o consumidor teria um poder que nunca teve ao pagar franquias e coparticipações porque assim ele teria condições de escolher melhor o que deveria ou não deveria fazer pela sua saúde, inclusive decidindo por conta própria se deve ou não fazer o que os profissionais de saúde recomendam... coisa que nem as operadoras de saúde e órgãos reguladores têm conseguido saber, o consumidor teria esse poder de decidir melhor...
Francamente, qualquer pessoa com um mínimo de inteligência se sente enganada ao ler a defesa entusiasmada do autor ao mercado privado e aos planos com altas franquias e coparticipações em prejuízo dos consumidores. Dureza!
Um verdadeiro conto de fadas em um livro técnico de saúde suplementar!
Para dar um exemplo da contradição do autor sobre o tal poder de escolha e decisão do consumidor no sistema de saúde, veja o caso das mulheres e casais na indicação de partos por cesariana, que têm custos muito maiores para as "consumidoras" e seus planos privados ou ao SUS.
"(...) As alterações comportamentais podem incluir mudanças nas recomendações médicas para pacientes assim como a extensão do diagnóstico e tratamento para produzir renda adicional a fim de alcançar o objetivo. Um exemplo citado na literatura, e bastante atual, é a indicação de cesarianas. Neste caso, a hipótese é que os obstetras utilizam de sua autoridade sobre a grávida para gerar receita." (p. 176)
Ao ler o conto de fadas do poder do consumidor em sistemas com mais franquias e coparticipações em consultas, exames e internações, nas páginas 169, 170 e 171 do livro imagina que a paciente grávida tem total poder de decidir se o médico está certo ou errado ao indicar cesariana porque está focado em "produzir renda adicional a fim de alcançar o objetivo".
Como já disse, o livro nos capítulos 1 e 2 tem muitos conceitos e abordagens interessantes, mas esse final foi de doer.
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Na questão dos modelos de pagamentos no sistema de saúde, falando a respeito do fee-for-service, tenho plena concordância com o autor. Isso é um sistema insustentável, é necessário mudar a forma de cobrança de serviços de saúde em relação aos prestadores médicos e hospitalares.
Sandro Leal cita um novo modelo que vinha sendo avaliado, o DRG - Diagnosis Related Group, que previa remuneração dos hospitais por episódio de tratamento.
Eu me lembro que estava-se discutindo um modelo de pagamento por pacotes de serviços, também na linha de grupos de procedimentos por diagnóstico: por cirurgia x, por tratamento y, etc.
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Comentário final
Enfim, terminei a leitura do livro de Sandro Leal Alves sobre Saúde Suplementar no Brasil.
Ganhei a obra quando era gestor na maior autogestão do país. À época, já tinha boa parte do conhecimento abordado no livro e ao ler o volume uma década depois relembrei parte do conhecimento que adquiri na área.
A crítica específica que fiz pelo exagero do autor na defesa da implantação de franquias e coparticipações dos planos em prejuízo dos participantes não tira o mérito dos conteúdos do livro que agregam saberes técnicos a qualquer pessoa interessada em conhecer sistemas de saúde suplementar.
É isso! Mais um livro lido, neste caso um livro temático.
Sigamos lendo e aprendendo coisas novas enquanto vivemos e nos aperfeiçoamos na existência, como nos ensina o mestre Paulo Freire.
William
04/07/26
Bibliografia:
ALVES, Sandro Leal. Fundamentos, regulação e desafios da Saúde Suplementar no Brasil. Rio de Janeiro: Funenseg, 2015.
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