Livro: Saúde Suplementar no Brasil - Sandro Leal Alves

Refeição Cultural

LEITURAS 

Ganhei o livro sobre saúde suplementar em 2016 ou 2017, em meu aniversário (não tenho certeza do ano). O livro foi lançado em novembro de 2015.

Na época, era gestor da CASSI, a autogestão em saúde dos funcionários do Banco do Brasil, era diretor de saúde eleito pelos associados. 

Minha formação acadêmica é em Ciências Contábeis e Letras. Havia feito curso de extensão em Economia. Também havia cursado dois anos de graduação em Educação Física. 

Por quatro anos fui gestor de saúde na CASSI e pelo tanto que li e aprendi, diria que conheço alguma coisa a respeito do tema. 

Ao longo do mandato, estudei muito a história da Caixa de Assistência, os modelos e sistemas de saúde, e o mercado brasileiro de saúde, no qual a CASSI operava e comprava serviços à época de nossa gestão. 

Em 2024, peguei o livro na estante para estudar os conceitos técnicos de saúde suplementar e me atualizar sobre o assunto, pois havia sido convidado para participar de um planejamento estratégico de uma operadora de autogestão e iria compartilhar com os administradores a experiência que adquiri ao ser gestor da CASSI. 

Li mais da metade do livro e relembrei muito do que já conhecia de meus tempos de diretor de saúde. Pelo retorno que tive dos participantes do evento, acho que atendi às expectativas daquela autogestão. 

Como estou num momento de terminar leituras de livros iniciados e não finalizados, decidi acabar de ler o livro de Sandro Leal Alves.

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SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL

A postagem que fiz sobre a leitura do livro, dois anos atrás, tem alguns apontamentos sobre conceitos técnicos e especificidades que comento a respeito da autogestão CASSI (ler aqui). É uma anotação pequena mediante a quantidade de informações da área de saúde. 

A leitura dos CAPÍTULO 1 - COMO FUNCIONA A SAÚDE SUPLEMENTAR e o CAPÍTULO 2 - REGULAÇÃO SETORIAL: TEORIA E PRÁTICA me permitiu rememorar conteúdos técnicos que dominei relativamente bem enquanto fui gestor da maior autogestão do país, a CASSI dos funcionários do Banco do Brasil. 

O que é uma operadora de saúde?

"A Lei 9.656/1998 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde como sendo a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor." (p. 57)

No CAPÍTULO 1, o autor apresenta as dimensões econômica e social da área, histórico, fundamentos técnicos, conceitos, instituições do setor, tipos de "produtos" e operadoras.

Para um leitor como eu, militante de esquerda, chega a ser engraçado ler o autor defendendo saúde como mercadoria, um produto como outro qualquer, como sapato ou cadeira. Ele acredita piamente nas teses liberais de livre mercado, concorrência que ajusta tudo em benefício de todos, blá-blá-blá. Faz parte, né? Temos que ler livros assim com frieza e focados no intuito de agregar conhecimentos técnicos.

No CAPÍTULO 2, Sandro Leal vai discorrer sobre falhas do mercado e do governo, regulação prudencial, tipos de coberturas, rol de procedimentos, preços e reajustes, marcos legais de regulação no Brasil etc.

Tem muita coisa interessante, me lembrei muito de meus anos de gestão na CASSI. 

Aliás, passados mais de dez anos da publicação do livro, posso dizer que a leitura do material segue válida e importante para as pessoas que atuam na gestão em saúde, pois os conceitos são bons e o que muda com o tempo são as leis e regulações.

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CAPÍTULO 3 - QUESTÕES ATUAIS 

("atuais" em 2015, quando o livro foi lançado)

Verticalização na área da saúde 

"O termo verticalização caracteriza o processo de integração das atividades de gerenciamento de planos de saúde e prestação direta de serviços médicos em uma única unidade empresarial, independentemente da direção (se para frente ou para trás) e de quem detenha o controle decisório." (p. 114/115)

O autor apresenta vantagens oriundas da verticalização:

"(...) Os ganhos da verticalização podem ser visualizados no melhor gerenciamento dos riscos e custos. Os programas de prevenção de doenças e promoção de saúde da população assistida podem ser mais bem delineados por uma estrutura integrada na medida em que a própria operadora detém o controle da logística de utilização dos serviços." (idem)

A verticalização pode ser benéfica se pensarmos o envelhecimento da população assistida pelos sistemas de saúde. 

"De fato, diante de um cenário de envelhecimento da população e transição epidemiológica, com custos crescentes, pode haver benefício em se ter maior controle sobre a rede. Considerando aspectos regulatórios como a regulação dos reajustes dos planos individuais, o aumento das coberturas obrigatórias etc este controle pode ser eficiente. A própria regulação de capital estimulou a verticalização quando da aceitação de rede própria como ativo garantidor da provisão de risco vigorou até dezembro de 2009." (p. 115)

Esse era o caso da autogestão em saúde dos servidores de Mato Grosso do Sul, CASSEMS, que tinha boa estrutura verticalizada, naquele momento, 2016, aos 15 anos de existência. Eu estudei e visitei três vezes a CASSEMS durante meu mandato de diretor da CASSI.

Outra vantagem que a CASSEMS também obteve com a verticalização no Estado de MS e que o autor cita no livro é o poder de disciplinar preços dos concorrentes na prestação de serviços de saúde. 

"(...) Outro fator de estímulo às aquisições de rede é a tentativa de redução do risco e do grau de dependência de determinados prestadores que detenham posição dominante no mercado. Neste caso, a verticalização pode gerar o benefício de disciplinar preços no mercado." (p. 115/116)

Judicialização na saúde

Outro tema que ganhou muita relevância nas últimas duas décadas foi a questão da judicialização na saúde suplementar e nas demandas ao Sistema Único de Saúde, ao ponto de ter havido uma organização do setor de oferta de serviços jurídicos especializados em demandar planos de saúde e o SUS. 

Em alguns casos, o próprio setor de saúde chega a usar a expressão "indústria da judicialização".

Após uma boa explanação sobre o tema o autor diz:

"É preciso, contudo, que se separem os conceitos. Pode ser correta a judicialização no caso em que operadoras venham a negar ou restringir procedimentos contratados e previstos na legislação. Por outro lado, há casos em que o beneficiário, processa a operadora em busca de uma cobertura que ele não tem direito, uma espécie de atalho, ou jeitinho brasileiro, para não ter que pagar a integralidade do valor da mensalidade necessária à manutenção do equilíbrio econômico do contrato. Este é o caso condenável. Mas há ainda situações que ficam no meio do caminho, de difícil interpretação. Estes são os casos mais complexos e que demandam um aprofundamento técnico para dirimi-lo." (p. 131)

Como gestor de uma autogestão em saúde de grande porte, acompanhei uma rotina estranha de decisões judiciais exigindo que a CASSI atendesse demandas completamente questionáveis à época, decisões que eram contrárias ao que previa contratos, rol de procedimentos da ANS e até exigências que não tinham o crivo da Anvisa. 

Vejam uma pesquisa que Sandro leal cita sobre as tendências dos juízes em questões de demandas de saúde:

"(...) Não custa lembrar um dos trabalhos de Armando Castelar que mostra que ao serem perguntados sobre a tensão que frequentemente existe na aplicação da lei, entre contratos que precisam ser observados, e os interesses de segmentos sociais menos privilegiados, que precisam ser atendidos, 78,8% dos 688 magistrados que responderam à questão se identificaram com a posição de que 'O juiz tem um papel social a cumprir, e a busca da justiça social justifica decisões que violem os contratos." (idem)

Legal, né? Danem-se os 500 mil participantes de um plano de saúde como, por exemplo, a CASSI se um juiz entender que uma parte importante do patrimônio do plano deva ser gasto no atendimento fora das regras para um ou dois participantes...

Práticas anticoncorrenciais de cooperativas de especialidades médicas

Outro tema que me lembro perfeitamente de ter lidado com ele na nossa autogestão em saúde foram os cartéis das cooperativas médicas. Em alguns estados brasileiros isso tinha se transformado num grande problema para os planos de saúde e seus participantes. 

"Finalmente, as Cooperativas de Especialidade foram representadas por práticas de cartel, consubstanciadas na coordenação das ações de médicos cooperados para fixar preços, impor tabelas de honorários ou organizar boicotes em negociações com as diferentes Operadoras de Saúde Complementar e hospitais." (p. 136)

O impacto na inflação médica (ou variação dos custos médico-hospitalares)

Outro item importante no capítulo de questões atuais. A chamada indústria da saúde é o único setor no qual o avanço da tecnologia não diminui custos por ganhos de produtividade e ou escala.

É o inverso. A cada dia, novas tecnologias, medicamentos e procedimentos aumentam e aumentam os custos da saúde em benefício dos capitalistas médicos e empresários e em prejuízo dos participantes de planos de saúde e governos.

Um retrato da situação do setor 

O autor apresenta dados das operadoras de saúde - medicina de grupo, cooperativas médicas e seguradoras - do período analisado, dados até 2013, e o resultado era ruim em termos de sustentabilidade. 

Como estudei muito esse tema à época (2014-2018), foi uma leitura para relembrar o que eu mesmo esclarecia aos participantes da CASSI em dezenas de apresentações em conferências de saúde e outros fóruns. 

CAPÍTULO 4 - DESAFIOS DEMOGRÁFICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Bem interessantes os prognósticos apresentados por Sandro como, por exemplo, envelhecimento da população, aumento de sobrepeso e obesidade, a transição epidemiológica, as doenças mais prevalentes etc.

"Para lidar com esta realidade, diversas operadoras têm programas de incentivo à promoção da saúde e prevenção da doença..." (p. 161)

A CASSI tinha entre 2014 e 2018 modelo assistencial baseado na Atenção Primária e Medicina de Família e a ANS chegou a reconhecer os programas de saúde da autogestão. 

Chegamos a desenvolver estudos inéditos no mercado de saúde comprovando a eficiência da Estratégia de Saúde da Família (ESF) na redução de internações e atendimentos em pronto socorro de pacientes vinculados (fidelizados) às equipes de família e unidades CliniCASSI.

"(...) Por outro lado, aumentou no país o índice de obesidade em todas as classes sociais. Metade da população está com excesso de peso. O aumento de peso elevou a frequência de diabete e hipertensão. Em relação aos fatores de riscos, a dieta inadequada, tabagismo, falta de atividade física, excesso de peso e obesidade, colesterol alto, hipertensão arterial e glicemia elevada são os que merecem atenção e controle..." (p. 167)

O autor nos conta na página 168 que "(...) ainda falta cuidar da obesidade, que quadruplicou entre os homens e duplicou entre as mulheres no período de 1975 a 2009."

Como diretor de saúde, era responsável na CASSI pelos exames periódicos de saúde no Banco do Brasil. Essas informações do capítulo eu via na prática ao ler resultados de EPS em quase 100 mil trabalhadores. 

CAPÍTULO 5 - COMBINANDO REGULAÇÃO COM INCENTIVOS 

Franquias e Coparticipações fortalecendo o Consumidor e preservando o Sistema

Comentário: de todo o conteúdo do livro, esse é o mais absurdo! Não vejo problema no autor ser liberal, defensor do mercado e privatista, contanto que ele seja técnico e honesto com os leitores.

O mesmo autor que no início do livro diz que há um poder desmedido dos profissionais de saúde pelo domínio do tema em relação ao restante dos interessados, no final do livro o autor insinua que o consumidor teria um poder que nunca teve ao pagar franquias e coparticipações porque assim ele teria condições de escolher melhor o que deveria ou não deveria fazer pela sua saúde, inclusive decidindo por conta própria se deve ou não fazer o que os profissionais de saúde recomendam... coisa que nem as operadoras de saúde e órgãos reguladores têm conseguido saber, o consumidor teria esse poder de decidir melhor...

Francamente, qualquer pessoa com um mínimo de inteligência se sente enganada ao ler a defesa entusiasmada do autor ao mercado privado e aos planos com altas franquias e coparticipações em prejuízo dos consumidores. Dureza!

Um verdadeiro conto de fadas em um livro técnico de saúde suplementar!

Para dar um exemplo da contradição do autor sobre o tal poder de escolha e decisão do consumidor no sistema de saúde, veja o caso das mulheres e casais na indicação de partos por cesariana, que têm custos muito maiores para as "consumidoras" e seus planos privados ou ao SUS.

"(...) As alterações comportamentais podem incluir mudanças nas recomendações médicas para pacientes assim como a extensão do diagnóstico e tratamento para produzir renda adicional a fim de alcançar o objetivo. Um exemplo citado na literatura, e bastante atual, é a indicação de cesarianas. Neste caso, a hipótese é que os obstetras utilizam de sua autoridade sobre a grávida para gerar receita." (p. 176)

Ao ler o conto de fadas do poder do consumidor em sistemas com mais franquias e coparticipações em consultas, exames e internações, nas páginas 169, 170 e 171 do livro imagina que a paciente grávida tem total poder de decidir se o médico está certo ou errado ao indicar cesariana porque está focado em "produzir renda adicional a fim de alcançar o objetivo".

Como já disse, o livro nos capítulos 1 e 2 tem muitos conceitos e abordagens interessantes, mas esse final foi de doer.

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Na questão dos modelos de pagamentos no sistema de saúde, falando a respeito do fee-for-service, tenho plena concordância com o autor. Isso é um sistema insustentável, é necessário mudar a forma de cobrança de serviços de saúde em relação aos prestadores médicos e hospitalares.

Sandro Leal cita um novo modelo que vinha sendo avaliado, o DRG - Diagnosis Related Group, que previa remuneração dos hospitais por episódio de tratamento.

Eu me lembro que estava-se discutindo um modelo de pagamento por pacotes de serviços, também na linha de grupos de procedimentos por diagnóstico: por cirurgia x, por tratamento y, etc.

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Comentário final

Enfim, terminei a leitura do livro de Sandro Leal Alves sobre Saúde Suplementar no Brasil. 

Ganhei a obra quando era gestor na maior autogestão do país. À época, já tinha boa parte do conhecimento abordado no livro e ao ler o volume uma década depois relembrei parte do conhecimento que adquiri na área.

A crítica específica que fiz pelo exagero do autor na defesa da implantação de franquias e coparticipações dos planos em prejuízo dos participantes não tira o mérito dos conteúdos do livro que agregam saberes técnicos a qualquer pessoa interessada em conhecer sistemas de saúde suplementar.

É isso! Mais um livro lido, neste caso um livro temático.

Sigamos lendo e aprendendo coisas novas enquanto vivemos e nos aperfeiçoamos na existência, como nos ensina o mestre Paulo Freire.

William

04/07/26

Bibliografia:

ALVES, Sandro Leal. Fundamentos, regulação e desafios da Saúde Suplementar no Brasil. Rio de Janeiro: Funenseg, 2015.

Livro: Cassems 15 anos - autogestão em saúde: um sonho possível

Refeição Cultural

Reli o livro comemorativo dos 15 anos de existência da Caixa de Assistência dos Servidores de Mato Grosso do Sul. Eu o ganhei do presidente da autogestão, o dr. Ricardo Ayache, em 23/08/17, quando visitei o Hospital Cassems Campo Grande. Naquela data, estava cumprindo agenda como diretor de saúde da nossa autogestão dos funcionários do Banco do Brasil, a Cassi (ler aqui).

Antes de 2017, eu já vinha acompanhando a Cassems por estudar sistemas de saúde, sobretudo os modelos de autogestão. Os servidores de Mato Grosso do Sul criaram a Caixa de Assistência em 2001, pois o Previsul havia falido e os servidores estavam sem plano de saúde. A sugestão e o incentivo foram do governador à época, Zeca do PT, e de Gleisi Hoffmann, que trabalhava em seu governo (ler aqui).

Um dos motivos para reler o livro sobre a história da autogestão dos servidores de Mato Grosso do Sul foi voltar a ter algum contato com as lideranças sindicais do Banco do Brasil e tomar conhecimento das questões em debate relativas a autogestão dos funcionários do BB, a Cassi. Uma das pautas debatidas pela comunidade de associados ativos e aposentados e o patrocinador é o déficit atual e alternativas de custeio. O tema é recorrente na Cassi desde sua criação há oito décadas.

Quando participei da gestão da Cassi, como diretor de saúde eleito, entre 2014 e 2018, o déficit do Plano de Associados era uma das questões centrais no dia a dia da autogestão e do funcionalismo do banco. Ao estudar a história de nossa Caixa de Assistência, vi que a questão sempre esteve presente na agenda.

Como gestor da Cassi, tratei de estudar o mercado onde as operadoras e autogestões atuam e passei a conhecer como funciona o setor de saúde, inclusive conheci um pouco a respeito de nosso Sistema Único de Saúde (SUS) e as regulações vigentes.

A Cassems surgiu em 2001 após o Previsul ter falido e os servidores de Mato Grosso do Sul ficarem sem plano de saúde e de previdência. O livro conta detalhes da história da autogestão. 

Uma das questões que mais me chamaram a atenção quando era gestor da Cassi e ainda hoje, quase uma década depois, é a opção das direções da Cassems pela verticalização, por investir em estruturas próprias de saúde para enfrentar o agressivo mercado privado de venda de serviços de saúde - a chamada "rede credenciada" -, nome mais conhecido pelos usuários de planos de saúde.

Enfim, é sempre bom reler livros que nos trazem novos conhecimentos e que nos fazem refletir sobre as coisas. A Cassems e seus associados acertaram muito com suas escolhas em relação a criarem estrutura verticalizada de saúde. 

A autogestão vai completar 25 anos em 2026 e pelo que percebo estão no caminho correto. São quase 200 mil beneficiários, em números contidos no livro. É muita gente! São 10 hospitais e uma estrutura robusta de atendimento em saúde.

Autogestões como a Cassi e outras entidades de saúde de trabalhadores deveriam estudar a história de sucesso da Cassems, que, aliás, se inspirou na Cassi para ser criada.

É isso! Sigamos lendo, estudando e diminuindo nossa incompletude.

William

23/12/25

Futuro da Cassi está nas mãos dos associados

Associados discutem soluções para a Cassi
na Afabb SP em março de 2015.

Opinião

"Se fere nosso existir, vamos resistir"


A Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, a maior e mais antiga autogestão em saúde em operação no Brasil, cujos donos são os 169 mil associados bancários da ativa e aposentados do BB, precisa de definições quanto ao seu futuro para seguir existindo em um dos cenários mais adversos que a classe trabalhadora já enfrentou em sua história brasileira.

Analisar cenários possíveis, definir objetivos e prioridades, e estabelecer estratégias a perseguir são fatores importantes na atual conjuntura. Quando chegamos como um dos representantes eleitos na gestão da entidade há 5 anos, o cenário que encontramos nos balizou para o planejamento que executamos ao longo de quatro anos. 

A Cassi era praticamente uma desconhecida de seus associados e dos atores envolvidos no dia a dia dela; tinha um modelo assistencial exitoso, porém questionado por falta de dados e por falta de apoio; o mercado onde comprava serviços de saúde já vivia crise séria de sustentabilidade com problemas de fraudes, ineficiência e abusos nos preços por parte dos vendedores de serviços médicos; por fim, a judicialização e regulação impostas por parte de órgãos externos à autogestão ameaçavam bastante sua existência.

Neste vídeo, reforço os temas que trato no artigo.

Envolver associados com informações e participação nos fóruns de discussão

A Cassi precisa de mais espírito de pertencimento em seu sistema associativo. Ao mesmo tempo em que passamos a estudar a história da entidade, o que era ou deveria ser a autogestão, suas crises contínuas de déficits, os poderes na gestão, a relação entre trabalhadores e patrocinador patrão, a relação com o mercado privado de saúde etc, empreendemos uma agenda de visitas e apoio aos conselhos de usuários, sindicatos de bancários e associações da comunidade Banco do Brasil. 

Entre junho de 2014 e dezembro de 2015, visitamos todos os estados do Brasil nesta agenda. Estimulamos a criação de conselhos de usuários onde não havia. Não deixamos morrer alguns conselhos que já não funcionavam. Explicamos para dirigentes sindicais o que era a Cassi, que ela não era o BB e sim autogestão dos trabalhadores, pois alguns sindicalistas às vezes confundiam a Cassi com o patrão, nas ações sindicais.

No segundo momento, em 2016, após construir essa sintonia fina com as entidades representativas e dos associados Cassi, empreendemos a segunda etapa do planejamento de levar maior conhecimento sobre a Cassi para os agentes e representantes do patrocinador Banco do Brasil. Visitamos todas as superintendências estaduais, foram 27 oportunidades de parceria de saúde com órgãos de gestão do Banco nos estados brasileiros. Mostramos que era possível colocar sindicalista e gestor do Banco juntos na mesa em prol da saúde. Falamos de promoção e prevenção, de saúde ocupacional.

Também tivemos muita firmeza em não deixar morrer as Conferências de Saúde quando cortaram os recursos para elas: foram 54 conferências com milhares de participantes conhecendo a Cassi, seu modelo assistencial, seus direitos e os caminhos possíveis para a sustentabilidade. Tivemos a humildade de pedir o apoio político e financeiro das entidades representativas para realizar os eventos. Quando não conseguia recursos, colocava do próprio bolso para realizá-los.

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Informação sob a ótica dos associados é central para criar pertencimento à Cassi e empoderamento sobre problemas e soluções sem perda de direitos: quando começamos a nos comunicar com as lideranças e representações, através de boletins mensais e textos técnicos e políticos, tínhamos poucos leitores. Com a persistência, passamos a ter centenas e milhares de acessos de associados e lideranças aos nossos textos informativos. Isso contribuiu para os consensos sobre a solidariedade, sobre a importância do modelo APS/ESF/CliniCassi, sobre os programas de saúde, sobre evitar judicialização, dentre outras coisas do dia a dia da Cassi e de seus participantes.
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Ao mesmo tempo em que fizemos essa "apresentação" da autogestão Cassi aos seus "donos" e agentes "parceiros" no sistema, ajudamos a construir consensos no campo dos trabalhadores associados para abrir mesa de negociação com o patrocinador. Manutenção do modelo de custeio solidário; extensão do modelo assistencial para o conjunto dos associados e manutenção das obrigações do patrocinador BB para com o pós-laboral em relação ao custeio eram algumas das premissas consensadas entre os associados e suas entidades.

Com a unidade construída nas representações dos associados e uma correlação de forças melhor naquele cenário, não permitimos que a conta do déficit fosse paga somente pelos associados, porque isso não era o correto. O patrocinador tem obrigações e responsabilidades também, até porque tem poder igualitário na gestão e poder de veto através da ferramenta do "empate" na governança (isso é decisão e não "indecisão"), que o Banco conquistou na reforma estatutária de 2007.

Cenário atual exige unidade e participação dos associados nos fóruns democráticos, que devem debater o futuro da Cassi

Ao analisarmos os cenários político, econômico e social do Brasil e as movimentações e reestruturações no setor de saúde brasileiro, temos a leitura inequívoca que será necessário desenvolvermos estratégias para a manutenção da Caixa de Assistência nos próximos anos, para a manutenção dos direitos em saúde de seus associados e para a construção de maior unidade nas ações, mais espírito de pertencimento à autogestão Cassi e maior empoderamento sobre o sistema para enfrentarmos os desafios enormes contrários à existência da Cassi e demais autogestões.

Em dezembro, cessam no orçamento da Caixa de Assistência os recursos extraordinários por parte de associados e patrocinador, contratados através do Memorando de Entendimentos, recursos conquistados através das mobilizações unitárias de 2015/2016 e que não afetaram as bases dos direitos sociais como a solidariedade no custeio do Plano de Associados e a igualdade de poder na governança da autogestão. O Memorando será prorrogado? Acredito que seria uma alternativa provisória viável e interessante para ambos patrocinadores, o BB e os associados.

Como a Cassi é associação, associação é modelo solidário feito por pessoas, e não logramos êxito em conseguir maiorias necessárias nas últimas tentativas de solução apresentadas ao corpo social, em outubro de 2018 e recentemente em maio de 2019, a alternativa da Caixa de assistência e seus associados é construir novamente premissas e princípios para balizar negociações com o patrocinador e para enfrentar inclusive ameaças à existência da autogestão em relação a fatores externos como, por exemplo, órgãos governamentais e o próprio mercado privado - fornecedor de serviços e concorrente ao mesmo tempo.

Polêmicas e consensos fazem parte da vida associativa

Qual a posição do movimento representativo dos associados em relação a questões centrais para a manutenção da autogestão Cassi a partir de janeiro de 2020, quando cessarem os recursos extraordinários no orçamento? De onde virão os recursos necessários para o equilíbrio econômico-financeiro da Cassi para os próximos 5 anos? Se o patrocinador não aceitar entrar com a parte dele na atual equação 60/40 do custeio estatutário, o que vamos fazer? Não fazer nada não seria a melhor alternativa. 

Se tivermos que entrar com mais recursos no orçamento do sistema Cassi em relação à proporcionalidade estatutária atual, é adequado que a governança da autogestão continue sendo paritária com direito de veto do patrocinador? Ou deveríamos passar a ter maior poder de gestão se formos colocar mais recursos que a proporção atual? Na história da Cassi já tivemos poder maior na gestão, depois dividimos poder, depois o Banco passou a ter mais poder e voltamos a igualar o poder. Isso foi ocorrendo à medida que ia se definindo quem colocava mais recursos no custeio e de acordo com conjunturas e contextos políticos durante os 75 anos de existência da Caixa de Assistência.

A Cassi vai seguir tendo como princípio a solidariedade no Plano de Associados, onde os titulares associados contribuem com a mesma proporção de seus salários e benefícios (em porcentagem %) e acessam de forma igualitária os direitos de acordo com suas necessidades? O Plano de Associados seguirá tendo um custo que permita a permanência do conjunto dos associados no sistema ao longo do tempo, independente se são aposentados e pensionistas com benefícios medianos e bancários com salários também medianos (grande parte dos associados Cassi)? Cobrar por dependente é quebrar a solidariedade ou não? Estabelecer coparticipações altíssimas em reais e sem teto é quebrar a solidariedade ou não?

E se o patrocinador Banco do Brasil for privatizado? Como ficará a relação com a Cassi e seus associados? E se o quadro do Banco se reduzir pela metade e os novos seguirem sem direito à Cassi? Nossa Caixa de Assistência deve buscar mais autonomia em relação ao mercado prestador verticalizando parte maior de sua estrutura de saúde, como faz a Cassems dos servidores do Mato Grosso do Sul? E se as alterações no setor de saúde brasileiro forem drásticas o suficiente para dificultar a existência da Cassi como algumas mudanças em discussão na legislação do setor que visam ampliar poder dos planos privados de saúde e enfraquecer o SUS? Vamos resistir e insistir na sobrevivência da autogestão Cassi ou não?

Entendo que o 30º Congresso Nacional dos Funcionários do Banco do Brasil pode fazer boas reflexões e construir unidade e consensos a respeito dessas questões que citamos acima, como ocorreu nos congressos anteriores que fecharam questão na ampliação do modelo assistencial da Cassi e na defesa da solidariedade.

Os conselhos de usuários e associações de aposentados e demais associações da comunidade BB podem se debruçar sobre essas questões também. 

Na minha opinião, as oportunidades para se debater e construir consensos estão dadas com a chegada do 30º Congresso dos Funcionários do BB e com as ameaças batendo fortemente à porta. E sei que as batalhas por direitos são muitas porque os ataques a eles são diversos também. Enquanto novas negociações não chegam, temos que aproveitar o tempo e construirmos consensos no campo dos trabalhadores da comunidade BB. Muitos de nós temos opiniões sobre vários temas, mas o que valem e têm força são as decisões coletivas e colegiadas, não é mesmo?

Abraços a tod@s,

William Mendes

Post Scriptum:

Fiz um vídeo no dia anterior a essa postagem, falando a respeito de organização do movimento e estratégias para defender e fortalecer a Cassi e os direitos dos trabalhadores, aproveitando fóruns democráticos como o 30º Congresso Nacional dos Funcionários do BB, que ocorreria no início de agosto de 2019.

Percebam no vídeo que meu intuito sempre foi o de compartilhar conhecimento de forma gratuita com as pessoas de nossa classe trabalhadora.

Coparticipação maior pode inviabilizar Cassi

Encontro nacional de saúde convocado por eleitos da Cassi
ocorreu na Afabb SP em 13/3/15. Soluções para
o déficit era a pauta. Foto: Sindicato de Franca.

Opinião

Os trabalhadores da ativa e aposentados da comunidade Banco do Brasil têm grandes desafios a vencer no próximo período. Os bancários da ativa enfrentam duras condições de trabalho e vivem as incertezas relativas ao futuro do maior banco público do país, cujo acionista majoritário e o seu indicado na presidência da instituição não escondem o desejo de privatização do banco. Todos, da ativa e aposentados, vivem também dilemas relativos à manutenção e fortalecimento da Caixa de Assistência (Cassi), maior autogestão em saúde do país e que tem gestão compartilhada entre patrão e trabalhadores.

Após um período sem opinar sobre as questões relativas a nossa Cassi, até por respeito ao processo democrático de escolha de parte da direção da entidade, ocorrido há mais de um ano, entendo que posso contribuir com algumas reflexões sobre possibilidades de solução para o fortalecimento de nossa Caixa de Assistência e de seu sistema de saúde baseado na Atenção Integral, e executado através de um modelo próprio de Estratégia Saúde da Família (ESF) com unidades de atendimento em saúde, as CliniCassi. 

O sistema de saúde da nossa autogestão é bastante exitoso e eficiente; é reconhecido por instituições externas como a própria ANS e pelo mercado privado de venda de serviços de saúde, mercado que vem optando por implantar modelo semelhante ao da Cassi, tanto para planos de saúde como para sistemas hospitalares.

No primeiro artigo de opinião, fiz o que entendo ser o básico em relação a uma autogestão em saúde cujos donos são os trabalhadores associados: conclamei que todos os segmentos participantes e representados busquem unidade e maior envolvimento nas discussões (ler aqui). 

Unidade e mobilização trazem tanto resultado que basta lembrar que as propostas por parte do patrocinador e seus indicados para aumentar drasticamente as coparticipações foram feitas pela primeira vez nesta década em novembro de 2014, na peça orçamentária para 2015 e nós NÃO permitimos que isso ocorresse por entender que não era justo com os associados. As mobilizações nacionais de 2015 adiante e as mesas negociais com o banco, que trouxeram novos recursos de ambas as partes - e não só dos associados -, foram sustentadas pela unidade e mobilização dos associados e suas entidades representativas.

No segundo artigo dias atrás, falei um pouco das experiências exitosas das autogestões Cassi e Cassems - dos servidores do Mato Grosso do Sul -, quando o assunto é cuidar da saúde de segmentos de trabalhadores em sistemas próprios solidários e autogeridos. A Cassi tem a maior estrutura nacional privada de medicina de família (ESF), com 66 unidades CliniCassi por todo território nacional e quase 150 equipes de família, atendendo a mais de 180 mil pessoas, grande parte delas idosa e/ou com doenças crônicas, e a ESF reduz a ida desses segmentos à rede privada e às internações constantes. A Cassems tem uma ótima estrutura própria com 10 hospitais, estruturas de diagnose e agora avança na medicina de família. Ambas autogestões com forte olhar na prevenção de doenças e promoção de saúde. (ler aqui).

Neste artigo, pretendia dialogar um pouco com o presidente do Conselho Deliberativo da nossa Cassi, em relação a um artigo dele do dia 10 de junho onde apresentava suas preocupações para a busca do equilíbrio financeiro e para a gestão, porém se tornou prioritário opinar sobre eventos mais recentes e muito impactantes na vida dos associados da Cassi: os aumentos nas coparticipações ocorridos do final de 2018 pra cá (dois aumentos que resultam de 10% para 30% em exames e de 30% para 50% sobre consultas, ambos sem teto). 

Eu não tenho intenção de ser rude ou fazer enfrentamento às decisões tomadas pela direção da nossa autogestão, haja vista que ela é indicada pelos associados e pelo patrocinador. No entanto, o momento é oportuno para que membros da comunidade participem e opinem, e é inegável que tenho certo conhecimento do sistema Cassi por ter feito parte da gestão por 4 anos, além de ter grande apreço pela nossa autogestão, pelo modelo assistencial e pelo quadro qualificado de empregados.

AUMENTOS NA COPARTICIPAÇÃO E RETIRADA DO TETO LIMITADOR PODEM INVIABILIZAR O SISTEMA CASSI

Antes de mais nada, sob a ótica da origem histórica do evento em questão - "coparticipação" -, me parece inadequada a decisão de passar a cobrar de forma ilimitada a coparticipação sobre eventos de diagnose (exames) e terapia que não estejam vinculados à internação hospitalar. Basta lembrar que o teto limitador da cobrança em 1/24 sobre o salário ou benefício foi apresentado aos associados na reforma estatutária de 2007 como um "avanço" já que o banco queria 20% com teto de 1/12 no início das negociações (que duraram mais de 1 ano). Toda a proposta está apresentada pela própria direção da Cassi na edição especial do jornal Cassi de Julho/Agosto de 2007. Os associados deliberaram em votação nacional plebiscitária baseados naquela proposta de reforma estatutária, e a coparticipação foi apresentada como sendo em vez única e não cumulativa. Ver aqui também na revista O Espelho (nº 244) que abordou o tema. 

A questão foi central para aprovação ou não da reforma estatutária, pois os bancários eram contrários à implantação da coparticipação e o patrocinador exigia de forma inegociável a implantação da mesma (queria inclusive 20% sobre tudo). O banco alegava que a coparticipação seria um fator moderador. Da parte dos representantes dos associados, a exigência era não ter a coparticipação. Entre idas e vindas em meses de negociação, o teto de 1/24 em vez única e com exceções de cobrança em alguns eventos ficou definido. Me parece um pouco arbitrário alterar algo assim com uma simples decisão interna da operadora e autogestão Cassi. Decisão esta que pode aumentar diversas vezes os gastos em saúde das pessoas que mais precisam do plano por já estarem ou virem a ficar doentes.

Além dessa questão legal, normativa e formal porque envolveu reforma estatutária e o corpo social, outra preocupação grande é em relação ao próprio funcionamento do sistema Cassi, baseado em Atenção Primária, ESF e acompanhamento de doentes crônicos, que no caso da população BB/Cassi é algo como quase a metade da população assistida. Qual o sentido de um associado ir a uma consulta regular da CliniCassi (modelo preventivo e monitorador de doenças), e ao ser encaminhado para exames de acompanhamento de seu caso crônico, ter que passar meses pagando pela coparticipação do mesmo? Isso será o fim do modelo! Basta lembrar que a Cassi tem em sua população cuidada pela ESF uma maioria com mais idade e com uma ou várias comorbidades. Isso é um absoluto contrassenso! Sem contar que as despesas de internações (responsáveis pela metade das despesas da Cassi) vão aumentar de forma desnecessária.

Nós mostramos nos estudos da Diretoria de Saúde ao longo de 4 anos que o modelo assistencial é tão eficaz no uso dos recursos da Cassi para quem já teve a oportunidade de ser cuidado pela ESF que todos os índices são melhores quando comparamos os não cadastrados na ESF e os cadastrados e vinculados ao modelo. As internações são bem menores nos casos de maior grau de complexidade da condição de saúde, grau 3. Também são menores as idas a pronto atendimento/socorro. Estamos falando de diferenças de 20% que podem chegar a 40% em cima de valores de milhões de reais. Tudo isso fica sob risco com as decisões de aumentar absurdamente as coparticipações e retirar o teto de cobrança.

Por fim, eu diria que o sistema de saúde Cassi é um sistema sensível como a própria natureza, onde tudo funciona como um relógio e o equilíbrio está em não fazer mudanças drásticas no ecossistema, sob risco de toda uma cadeia de biodiversidade ser perdida. Os associados da Cassi estão distribuídos em um país continental, com 26 estados e DF e com mais de 5600 municípios. São lá que estão nossos participantes. 

Se o sistema passar a cobrar absurdamente valores de parte importante dos participantes que estão em mais de 4 mil municípios que já não têm estrutura adequada de saúde (e não por culpa da Cassi), esses participantes podem sair do Plano de Associados de forma perigosa para a escala do sistema Cassi. Por isso, sempre alertei a todos os gestores e negociadores para não exagerarem nas discussões e proposições de onerar os participantes, porque a Cassi pode perder dezenas de milhares deles, expulsos pela impossibilidade de pagarem os custos e se manterem na Cassi. Queremos uma Cassi solidária e para todos e não para alguns.

Amig@s, em linhas gerais é isso que penso a respeito do aumento substancial das coparticipações na nossa Caixa de Assistência e do não cumprimento do teto de 1/24 do salário bruto ou benefício de aposentadoria dos associados (4,17%), não cumulativo e em vez única, proposto pelo patrocinador em 2007 e aceito pelos associados na reforma estatutária. Seguindo a tradição secular de nossa comunidade Banco do Brasil, as melhores alternativas de solução tendem a vir através da retomada das negociações entre as partes: patrocinador e trabalhadores associados. Dá mais trabalho negociar e construir consensos, no entanto, o resultado traz mais pertencimento a todos e mais empoderamento no encaminhamento das decisões posteriores.

Abraços, 

William Mendes

Cassi e Cassems têm muitos êxitos a compartilhar

Boa participação dos bancários do Mato Grosso do Sul
nos debates de saúde dos trabalhadores,
Atenção Primária e prevenção. (2016) 

Opinião

"Com o crescimento exponencial do custo assistencial, temos apenas um caminho a seguir, que é intensificar essa verticalização do atendimento, ou seja, a criação das nossas estruturas nos polos regionais, ter o hospital de Campo Grande e criar os nossos centros de diagnóstico, porque grande parte de nossas despesas assistenciais estão nesses dois setores: hospitais e diagnósticos" (Ricardo Ayache, Presidente da Cassems, no livro comemorativo dos 15 anos da entidade, lançado em 2016)


A Cassi, Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, é a maior e mais antiga entidade de saúde no formato de autogestão do país. Ela foi criada em 1944 pelos trabalhadores do também mais antigo e maior banco público do país. Ao longo de mais de sete décadas de existência, passou por diversas crises comuns ao setor de saúde e só resistiu a elas porque pertence aos bancários, que sempre se envolveram com participação democrática e tolerante e venceram os desafios colocados. 

A hora é de arregaçar as mangas, construir unidade e pertencimento e reencontrar o caminho do equilíbrio e da sustentabilidade, sem perder sua essência inclusiva e solidária e seu modelo assistencial para seguir cuidando de centenas de milhares de participantes. Pela experiência que tive ao andar pelo país por 4 anos ouvindo associados e suas lideranças, acredito que é possível encontrar uma saída que traga mais recursos para a Caixa para avançar no modelo de Atenção Primária, ESF e mais serviços próprios, evitando gastos desnecessários na rede credenciada do mercado.

A Cassems, Caixa de Assistência dos Servidores do Estado do Mato Grosso do Sul, foi criada em 2001 e hoje é uma das mais importantes e exitosas entidades de saúde no formato de autogestão, tanto do povo sul-mato-grossense como de todo o país. A Cassems cuida de quase 200 mil vidas e suas experiências no setor podem e devem ser analisadas pelas demais associações e autogestões mantidas no formato solidário e cooperativo pelos próprios trabalhadores. A Cassi foi o modelo de referência para a criação da Cassems, dentre as opções que foram a debate entre os servidores e o Estado. A maioria não optou em contratar planos no mercado. Acertaram!

Terminei a leitura do livro comemorativo do aniversário de quinze anos da entidade - Cassems 15 anos - Autogestão em saúde: um sonho possível -, livro escrito por Eronildo Barbosa da Silva. Eu tive o privilégio de visitar e conhecer a Cassems em 3 oportunidades, inclusive na inauguração do Hospital Cassems Campo Grande (em 2016), um feito fantástico e acertado da gestão dos servidores sul-mato-grossenses. Durante o período em que estive nos debates de gestão da Cassi, expressei minha opinião de que vale a pena avaliar as experiências de verticalização da autogestão dos servidores do Mato Grosso do Sul.

Li nestes dias dois textos interessantes a respeito de soluções para a sustentabilidade do setor de saúde suplementar. Um deles, do senhor presidente do Conselho Deliberativo da Cassi, apresentando preocupações pertinentes a respeito da busca de soluções para a Caixa de Assistência, e outro sobre a Amil, do grupo UnitedHealth, falando a respeito da queda de braço da operadora com o setor hospitalar por causa dos custos impagáveis do modelo fee for service (conta aberta). Como os textos abordam temas pertinentes, dedicarei um texto específico para deixar comentários e contribuições, apenas a título de sugestões para reflexões.

Para o texto não ficar longo, apresento a seguir algumas experiências exitosas que a Cassi e a Cassems e seus associados já vivenciaram em suas missões de cuidar da saúde dos trabalhadores e de seus familiares, experiências que podem alavancar todo o setor de autogestão do país, que cuida de quase 5 milhões de vidas, de forma suplementar ao Sistema Único de Saúde. 

A Cassi faz atenção primária e medicina de família em estrutura própria verticalizada para mais de 180 mil pessoas em todo o território nacional desde a reforma estatutária de 1996 (estrutura com ótimo custo benefício). A despesa assistencial desse grupo cuidado pela ESF é bem menor que a do grupo de participantes não cuidados ainda pela ESF/CliniCassi. A Cassems verticalizou sua estrutura de saúde para atender no interior do Estado e enfrentar o mercado privado. Tem 10 hospitais e estruturas auxiliares. Agora implantou Atenção Primária e médicos de família. Tem unidades móveis de atendimento para as cidades do interior. A Cassi poderia avaliar essas experiências estruturais.

Solidariedade é essencial em saúde e previdência

Não existe sistema de saúde e de previdência que funcione sem a solidariedade na sua forma de custeio, de forma mutualista e intergeracional. As primeiras faixas contributivas devem sustentar as últimas faixas contributivas nos sistemas de arrecadação. Caso contrário, os mais idosos serão expulsos por impossibilidade de pagamento. E os novos também não conseguiriam pagar caso fosse cobrado deles por uso como uma doença grave ou acidente. Todos cuidam de todos, em algum momento o participante vai precisar da solidariedade dos demais.

A Cassi nasceu sendo solidária e se manteve solidária ao longo de sua história. Os desequilíbrios entre receitas e despesas no sistema nunca tiveram na solidariedade um dos motivos. 90% das despesas assistenciais da Cassi são geradas na compra de serviços de saúde no mercado privado. A questão central no uso dos recursos do sistema deve ser comprar no mercado só o que for necessário, e da melhor forma possível, como a Amil vem tentando fazer com os seus prestadores de serviços hospitalares: estabelecendo risco compartilhado nos procedimentos médicos na hora da remuneração ou por pacotes. Essa é uma discussão da área de relação entre a autogestão e os prestadores no mercado.

Já na questão do modelo assistencial, no qual a Cassi é vanguarda desde os anos noventa, o que se tem claro é que a autogestão dos funcionários do Banco do Brasil precisa ampliar a escala de cobertura do modelo. O que vimos dentro da gestão é que mesmo a Cassi tendo um dos maiores segmentos de participantes com mais de 60 anos no setor de saúde suplementar, mostramos em números em boletins e matérias que a despesa assistencial desses participantes cresce menos na Cassi que a despesa das primeiras faixas etárias porque o público com mais de 60 anos é prioritário no cuidado pela ESF (Estratégia Saúde da Família), Atenção Primária (APS) e programas de saúde para crônicos.

Enfim, vamos estimular a discussão fraterna e respeitosa de ideias na comunidade Banco do Brasil, fortalecer as instituições de representação da ativa e dos aposentados, inclusive os conselhos de usuários e os atuais representantes e lideranças dos associados e trabalhadores e encontrar soluções para a Cassi. É o melhor para todos, inclusive para o patrocinador Banco do Brasil.

Abraços a tod@s,

William Mendes


Post Scriptum: leia aqui o texto anterior sobre a Cassi.